精神疾病诊断标准是如何制定的
1974年春，美国精神病协会的医学主任梅尔文·萨布兴指定由斯皮策牵头来制定新版的《精神疾病诊断与统计手册》，这是“决定美国精神病学职业命运的关键时刻”。这项工作对斯皮策来说再适合不过了。因为其他人都不想干，但这个工作本身对每个人又至关重要。大部分精神病学家当时过于迷恋从与性有关的丰富多彩的故事中去探索人类行为背后的动机（通过挖掘希腊神话，比如俄狄浦斯恋母情结和厄勒克特拉恋父情结，来寻找内心冲突的根源），无法把单调乏味、非黑即白、停滞不前的诊断和统计向前推进。
新版的《精神疾病诊断与统计手册》与第一版大不相同。第一版是螺旋装订的一本小册子，是外科医生目睹了战争造成可怕的精神体验之后于1952年制定。新手册将淘汰第二版手册中精神分析导向文本以及弗洛伊德精神分析常用术语，比如“精神性神经病”和“恐怖神经症”等。第三版手册会突出当时再次出现的精神病学家的教义。坦妮娅·玛丽·鲁尔曼在她的专著《喜忧参半》里写道：“他们决定创建一个与其他医学类似的精神病学，病人患有疾病，医生能发现疾病，然后通过治疗他们的身体来精准治疗，就像医学发现和治疗心脏疾病、甲状腺炎和糖尿病一样。”
在圣路易斯华盛顿大学有一些反对弗洛伊德精神分析但坚决支持生物学治疗方法的精神病学家。斯皮策从他们中招募了一些志同道合的人，组成了一个研究小组。那些精神病学家称自己是新克雷普林学派，克雷普林那位提出新的早发性痴呆诊疗用语的德国精神病学家。华盛顿大学研究小组也称自己为数据导向的研究者，他们把枪口直接对准了精神分析。据说他们在卫生间便池上方还挂了一张弗洛伊德的画像。1972年，华盛顿大学研究小组公布了《费纳标准》（Feighner Criteria）。这个标准是现代精神病学历史上被引述最多的文件之一，它基于描述性的方法为精神病学家提供了严格的诊断标准，或诊断中常见的分类性症状（再次让人想起19世纪晚期克雷普林的做法），为斯皮策制定《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》奠定了基础。
1980年，《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》终于问世。第三版有494页，与第二版相比（仅有134页），真可谓鸿篇巨著。第三版包含的疾病数目多达265种，是第一版疾病数目的两倍多。新手册删除了以前旧版中的大部分精神分析参考文献，让精神病学成功回归主流医学，再次受到主流医学的青睐。第三版引入了“轴”概念。第一轴包含焦虑、厌食症、精神分裂症和重性抑郁症等疾病。这些疾病与第二轴中的人格障碍（边缘型、反社会型和自恋型人格障碍）和发展障碍不同，被认为是“具有持久性、顽固性和适应不良的痴情和行为模式”。第三轴是指“身体”疾病，比如肝硬化、肺炎、脑炎和脑部肿瘤等。
这对诊断和面谈环节造成了翻天覆地的改变。期望开放式精神分析疗法的病人会吃惊地发现，医生们受到了文字框框的“束缚”：医生有了诊断标准，需要一项一项划勾，有人把这个过程称为“中式菜单法”。现有的标准尽管缺乏创意，也不太令人满意，但至少已经有了严格的界限。如果精神病学家想从保险公司（保险公司十分欢迎这个新手册）拿到补偿，就必须遵守标准。这样一来我们就可以防止精神病学家做出格的事情。这么做的目的是为了让诊断标准化，就是说，如果有人在缅因州用这个标准被诊断为精神分裂症，那么在亚利桑那州用同样的诊断标准去诊断他，他也应该被诊断为精神分裂症。这样做是为了确保美国各地的精神病学家在面对同一个病人时更有可能做出同样的诊断。医生现在有了相同的诊断语言。诊断有了可信度。
不管人们是否欣然接受，一场变革到来了。
精神治疗医师加里·格林伯格曾这样写道：“这个手册对精神病学家很重要，它的重要性不亚于美国宪法对美国政府，或《圣经》对基督徒。”从《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》问世起，所有的精神药物临床实验都是以手册制定的标准为依据。保险公司也用这个标准来判定一个人该得到多少保险。如果精神病医生或任何一类从事精神卫生职业的人想让他们的工作得到补偿，他们最好熟记手册内容，知道该如何引用里面的内容。《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》把精神病分成了各种不同类型的疾病，每一种类型都会有具体的药物治疗方法，为“制药工业创造了不少的收入”。不只是精神病医生在使用这个手册，就连心理学家、社会工作者和律师也在使用。从刑事案件到监护权斗争，从法庭到公立学校特需资源的分配，这个手册已经被用在了各个领域，可以说无处不在。
给精神病下定义是斯皮策最喜欢做的研究之一，自从把同性恋从疾病分类系统中去除后，他就一直致力于精神病的定义问题。《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》一开始就对精神病给出了明确的定义。精神障碍“是一种发生在个人身上的临床上十分明显的行为或心理症状或模式，通常伴随令人痛苦的症状（苦恼），或在一个或多个重要方面存在功能障碍（残疾）。”这个定义把精神病与功能障碍联系在了一起。这意味着，它可以保护我们不会因为健康的怪癖而被诊断为患有精神疾病，而且还从病人身体内部而非强势的母亲或懦弱的父亲去寻找精神病产生的原因。就像癌症或心脏病等身体疾病会影响我们的身体一样，身体问题也会影响我们的精神。所以，手册使用了术语“障碍”，暗示精神病与生物学有密切的联系，同时摒弃了心理动力学（精神分析学）时代遗留下来的术语“反应”。《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》直截了当地说，身体疾病和精神疾病、器质性的疾病和功能性的疾病之间的区别一直都是“建立在传统的区分标准之上的”，同时承认这些区分有些武断。“因此，这个手册使用了术语‘身体障碍’，以承认这两类障碍（‘精神障碍’和‘身体障碍’）的界限是随着我们对这些障碍的病理生理学的深入了解而逐渐改变。”
为了反映这些变化，手册并没有提供所列出的精神障碍的病因，因为科学研究还没有跟上。目的就是在科学研究给出科学合理的解释前保持一种开放的态度。不知道购买这些手册的临床医生是否注意到这些说明。不过，随着新兴的神经科学和遗传学的发展，其他人都认为，手册把原先从精神分析角度解释的疾病重新改造成了全面的脑部疾病。
尽管证据不是很充分，精神病学还是完全接受了再医学化的疾病治疗模式，即再次采用医学方式来治疗精神疾病。哈佛大学精神病学家杰拉尔德·克勒曼称其为科学的“胜利”，因为他改变了医生和病人看待疾病来源和各自角色的方式。我们不再把压抑的自我和本我或冷漠的母亲看作病因，是我们的脑化学物质出了问题或线路出了故障（但不是我们的错）。南希·安德烈亚森等精神病学家认为，这是一个进步，因为病人“不用因为生病再自责和内疚”。世人应该“像对待癌症患者或心脏病患者那样对待他们”。
《精神病院里的正常人》，[美]苏珊娜·卡哈兰 著，赵晓瑞 译，集团，2021年7月
但罗森汉和他的假病人问题始终让《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》的制定者内心难以平静。斯皮策在撰写《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》初稿的时候还经常回顾罗森汉的研究，不停地问自己：“戴维·罗森汉和他的假病人能通过这个诊断标准吗？”
斯皮策的妻子珍妮特·威廉姆斯也参与了《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》的编写工作。她解释说：“例如，我们在制定标准的时候，脑子里经常得想着罗森汉的研究。我们以前把制定标准的过程称为标准化。你得把标准先写下来，然后想方设法去质疑，不断修改......我们会一直问那样的问题。这样一来，必然就会提起罗森汉。”斯皮策下定决心不让罗森汉和他的7位假病人引发的宣传噩梦再次发生。坦妮娅·玛丽·鲁尔曼写道：“如果当年负责会谈的精神病医生使用的是《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》，罗森汉的假病人就绝不会被诊断为精神分裂症。”
精神病学家艾伦·弗朗西斯在一次采访中说：“鲍勃（斯皮策）所做的就是改变精神病学的面貌，改变人们认识自己的方式。这不仅仅是加成。他真的改变了世界，这个改变在很大程度上也是罗森汉的研究项目推动的。”弗朗西斯对我说，没有罗森汉的研究，“斯皮策恐怕永远也无法取得《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》的编写成就。”
对所有的人来说，这似乎就是一个胜利。我们现在已经有了一致的诊断系统。医学语言取代了心理呓语。诊疗系统可靠，全世界的医生都可以据此做出一致诊断。
至少我乍一听觉得是一种进步。我见过一些精神分析时期遗留下来的精神病学家。其中一位精神病学家对我说，他以前站在讲台、面对新班级的医学学生时经常会勃起。他会翘起屁股，在走廊来回走动，炫耀一番。另一位精神病学家则告诉我说，我得了自身免疫性脑炎后之所以能彻底康复，不是因为免疫学或神经科学前沿研究有了进展，而是因为我在此之前“还未遭受过真正的心理创伤”。好像五分钟的交流就能揭示出某种根深蒂固的东西。
如果《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》去掉的是这样的傲慢与偏见，那真的是可喜可贺。
《精神疾病诊断与统计手册》科学有效吗
2016年，斯皮策的妻子珍妮特邀请我参加纽约州精神病研究所举办的纪念斯皮策的讲座。斯皮策曾在那个研究所工作过很长时间。在去听讲座的途中，我迷了路，走进了一群相同的教学楼围起来的一个死胡同。后来我遇到两位年轻人，看上去有点儿像实习医生或住院医生，我就问他们怎么去研究所。他们向我指了指街道尽头的一栋建筑，然后挥手告别，我就向研究所方向走去。
他们的热情帮助让我想起了罗森汉在《精神病院里的正常人》中提到的小实验。在实验的第一阶段，研究助理装作斯坦福大学医学院迷路的学生，得到了特别礼貌周到的服务。在第二阶段，罗森汉让假病人向工作人员问路，然后监控他们的反应。罗森汉把他在哈弗福德州立医院住院时的这种互动交流写进了发表的那篇论文里。
假病人：对不起，____博士，你能告诉我我什么时候才有资格获得医院特权？内科医生：“早上好，戴夫。今天你好吗？”（不等病人回答就走开了。）
（值得注意的是，我在罗森汉的笔记里发现的全是在医学院参与过实验的学生的信息。令人沮丧的是，除了他在文章中所写的内容，我找不到任何确凿证据来证明，罗森汉或其他假病人确实在精神病院里做过这个实验。）
等我最后到达做讲座的地方，礼堂里已经座无虚席。斯皮策的同事迈克尔·弗斯特（Michael First）博士先对斯皮策的工作进行了简要概述。猜猜哪个是最后的赢家？
弗斯特博士说：“第二年，戴维·罗森汉在《科学》杂志上发表了一篇备受争议的论文。论文描述了8位假病人如何入住精神病院的事情。病人刚开始只说自己听到了有人说‘砰’的声音，尽管行为举止很正常，但平均住院时间为19天。”在我的录音里，你可以听到我的笑声。罗森汉就这么进入了斯皮策的个人经历。“现在，鲍勃写了一篇文章，对我的研究进行了严厉批评。这里有一句引文我很喜欢，因为它是鲍勃在贬低这个研究时采用的一种巧妙独特的表达方式。他说，‘仔细检查这个调查研究的方法、结果和结论后，我做出了‘患有处于缓解期的逻辑’的诊断’。”
礼堂里爆发出一阵笑声，但很快再次安静了下来。
弗斯特博士做完简短的介绍之后就邀请肯·肯德勒博士发言。肯·肯德勒博士是弗吉尼亚联邦大学的一位精神病学研究员和教授，参与了《精神疾病诊断与统计手册》的第三版的修订和第四版的编写，还主持了第五版的科学审查委员会工作。 （我给大家提供这些背景信息，是因为下面即将发生的事情会让大家感觉更加不可思议。）我原以为他在讲座中会对这部精神病学的“圣经”发出“热情洋溢的”赞美之词。事实是我想错了。
肯·肯德勒博士的思维方式非常人所能及，但根据我们的研究需要，有必要简要总结一下他讲的内容。他基本上是在告诉听众，在使《精神疾病诊断与统计手册》合法化的过程中，精神病学家做的只是字面文章，却忽略了所有灰色的未知事实。精神病学家相信“精神病诊断的具体化”。用我的话来说，就是精神病学家对自己制定的标准沾沾自喜，开始相信有更多的科学依据。“这些标准颁布的时候，我们真的感到非常自豪，甚至觉得，我们真的想看到这些（诊断）被‘金光’环绕，说这些都是‘真事’，我们真的弄明白了，一切都在手册里了，”肯德勒博士说，“有点儿像摩西从西奈山向我们走来，不过这个人不是摩西，而是一个名叫鲍勃·斯皮策的犹太人。”
当斯皮策从“西奈山上”把刻有诫命的石板拿下来，编撰了《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》时，精神病学领域带着近乎宗教般的虔诚对手册顶礼膜拜。“我们会问大家，你难过吗？内疚吗？食欲下降了吗？我们整个领域都在奋斗。从根本而言，症状和体征是我们有的全部”，肯德勒博士说。尽管我们确认的症状和体征是实实在在的，但潜在的病因却和一百年前一样神秘莫测。
《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》确实基本改变了美国的精神卫生保健状况，但也有很多专家现在开始质疑这种改变的方向是否正确。爱德华·肖特在《精神病学史》中写道：
“以《精神疾病诊断与统计手册》为依据的精神病学在某种程度上似乎没有掉头勇敢地走进新的科学世界，而是冲向了大沙漠。一系列罗列不完的症状令人焦虑不安，担心这个过程可能会有点儿失控。”
我们很容易忽略一点，就是所有的主要精神病诊断标准都是在一致同意的基础上设计制定的。制定的过程既不顺利也不是很井然有序。有一个不到10人的核心小组，大部分组员都是精神病学家。汉娜·德克（Hannah Derek）在《精神疾病诊断与统计手册的编制》中写道：“他们簇拥在斯皮策周围，斯皮策忙着在打字机上敲打文本，他们则在一旁大声交谈。当时没有计算机，修订全部是通过手工剪辑和粘贴来完成。”愤怒的争执此起彼伏，大家都感觉受到了伤害。斯皮策一直在打字机上疯狂地打个不停，就像魔鬼附体，把所有的东西都在打字机上全打出来。他一周会工作70~80个小时。一位参与手册编写的精神病学家对《纽约客》说，“所谓的专家或顾问会在一起开会，他们有的站着，有的坐着，有的四处走动。人们互相交流。但鲍勃忙着打笔记，无暇按部就班地主持会议。”心理学家西奥多·米伦也是《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》的工作小组成员，他是这样描写当时的情景的：“几乎没有什么系统研究，大部分现有的研究就是一个大杂烩，十分零散，前后矛盾，模棱两可。我认为我们大部分人也意识到了，我们做决策需要以严谨可靠的科学为基础，但科学成分实在是少得可怜。”
可靠性被认为是新手册的主要优点之一，但也有夸大的嫌疑。1988年，290位精神病学家对两个案例研究进行了评估，并被要求根据《精神疾病诊断与统计手册》标准对病人做出了诊断。可是没想到，研究人员却设计出了一个检测临床医生诊断偏见的方法。他们通过改变种族和性别两个因素，从给定的两组例子中创建了多个病例研究。临床医生倾向于认为黑人比任何其他族群的病人更病重，甚至在症状一样的情况下。（这种情况如今依然存在。2004年的一项研究表明，州立医院的黑人[男人和女人]被诊断为精神分裂症的概率可能是白人的4倍。）新手册可靠性的问题在于，达成共识并不一定能让其具有正确性。迈克尔·艾伦·泰勒在《希波克拉底哭了》（Hippocrates Cried）中指出：“以前，大部分内科医生可能会赞同病人受到了恶魔的控制。他们的可靠性很好，但有效性很差。”
罗森汉从未公开谈论过他对《精神疾病诊断与统计手册》的看法。从他和斯皮策的私人通信中，我相信罗森汉怀疑过自己的论文至少对手册部分内容的制定有促进作用。他会为自己的实验产生如此深远的影响感到骄傲自豪，还是会因为自己的研究被人用来推动挽救精神病学界而感到心灰意冷？
1994年，《精神病诊断与统计手册（第四版）》在艾伦·弗朗西斯的监督下完成。据社会学家安德鲁·斯卡尔说：“新版完全是仿照斯皮策的做法，不过添加了新的诊断，根据某个具体的诊断，扩大或缩小诊断标准。”
正如我们所看到的，随着时间的推移，精神病的诊断界限崩溃了、扩大了。罗森汉住院的时候，精神分裂症的诊断范围比如今要广泛得多。我们是怎么知道的？把标准定得太宽，就毫无意义了。把标准定得太窄，就会错失一些急需帮助的人。基思·康纳斯帮助建立了多动症诊断标准，被认为是“用医疗手段治疗多动症的开拓者”。他对越来越多的孩子（15%的中学生）被贴上多动症的标签感到很沮丧。2013年，他对《纽约时报》说：“得多动症的人数让多动症看起来就像是传染病一样。实际上，它并不是。真是荒唐可笑。这是一场预谋，是为了找一个合理的理由，为目前史无前例、极不正当的药物治疗进行辩解。”
2013年，《精神病诊断与统计手册（第五版）》一经问世就遭到了激烈批判。新版手册因为没有按时完成而受到了精神病学内部和外部的批评和抨击。新手册没有按照以前版本确定的严格分类范畴，而是把精神障碍分成不同“维度”或视为一个连续统一体。2013年，至少有三本书在手册还未出版前就对其进行了抨击。这三本书分别是加里·格林伯格的《灾难之书》（The Book of Woe）、迈克尔·艾伦·泰勒的《希波克拉底哭了》和艾伦·弗朗西斯的《拯救正常人》（Saving Normal）。
艾伦·弗朗西斯是《精神疾病诊断与统计手册（第四版）》特别工作组的组长，与《精神疾病诊断与统计手册》的教父斯皮策关系也不错，但他的《拯救正常人》写的全是反对《精神病诊断与统计手册（第五版）》的话，而且言辞最为激烈。艾伦·弗朗西斯在《拯救正常人》中指出，“一部分人被判了死刑，一部分人被指控，还有一部分人被判有罪。”是斯皮策自己从众多人当中聘用已经退休的弗朗西斯与他一起来告诫公众，新手册很可能会“造成十分可怕的影响”。新手册的发布被故意拖延了两次，至少在某种程度上来说，还得感谢这两位重量级人物的努力。弗朗西斯给美国精神病学协会写过公开信，也发表过评论和推特文章。他向公众承认，自己未能有效“预测或预防三种新型儿童精神障碍的虚假传染病，即孤独症、多动症和儿童双相情感障碍”。1994年到2002年的八年时间里儿童双相情感障碍的诊断增加了40倍。从20世纪70年代到现在，儿童孤独症谱系的诊断增加了57倍。注意力不足或多动障碍曾经是一个十分罕见的疾病，现在2~17岁孩子中大约有8%的孩子受到这种病的折磨。弗朗西斯说我们的定义对现实生活的影响很大，他说得一点没错。我们是在医治长期以来被忽视的人群，还是在给孩子们做过度诊断和过度治疗？弗朗西斯警告说，《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》会进一步“误导正常人”，造成“一个依赖药物的社会”（每6个成人中至少有一位因精神问题在服用一种药物）。美国精神病学协会的一些会员回应说，弗朗西斯不仅需要挽救自己的声誉，还会损失金钱收入，因为新手册会减少他从这本书早期版本获取的版税。